Analyse médico-économique d’un échec d’accès à un essai clinique en onco-pédiatrie à La Réunion

Introduction

L’accès aux innovations thérapeutiques reste profondément inégal entre la métropole et les territoires ultramarins.

Ces inégalités ne tiennent pas seulement à l’éloignement géographique ou à la rareté de certaines expertises médicales. Elles résultent aussi de contraintes administratives, fiscales et logistiques qui produisent parfois des situations absurdes, tant sur le plan économique que sanitaire.

Le cas présenté ici concerne l’onco-hématologie pédiatrique au CHU de La Réunion et l’impossibilité d’intégrer un essai clinique international pourtant médicalement pertinent, éthiquement justifié et économiquement rationnel.

Au-delà du surcoût financier, cette situation pose une question rarement abordée : celle de la sécurité des patients, paradoxalement réduite lorsque l’on sort du cadre de la recherche clinique.

1. Contexte médical : une population pédiatrique à très haut risque

La prise en charge de la leucémie aiguë lymphoblastique chez l’enfant porteur de trisomie 21 constitue un défi thérapeutique majeur.

Ces enfants présentent une double vulnérabilité.

D’une part, une prédisposition génétique accrue aux leucémies.

D’autre part, une prévalence élevée de cardiopathies congénitales, parfois sévères.

Les protocoles standards de chimiothérapie reposent historiquement sur l’utilisation d’anthracyclines. Or, la cardiotoxicité avérée de ces molécules représente un risque vital chez des patients dont la fonction cardiaque est souvent déjà compromise.

Dans ce contexte, la décision thérapeutique engage directement le pronostic vital, mais aussi la responsabilité médicale.

2. L’essai ALLTogether : une opportunité thérapeutique et sécuritaire

L’essai clinique international de phase 3 ALLTogether proposait une alternative déterminante : l’accès au Blinatumomab, un anticorps bispécifique d’immunothérapie ciblant spécifiquement les cellules leucémiques, sans toxicité cardiaque.

Au-delà du bénéfice thérapeutique, l’essai offrait un cadre de prise en charge hautement sécurisé.

Un patient inclus dans un essai clinique bénéficie en effet :

– d’un protocole strictement standardisé et validé internationalement ;

– d’un suivi médical rapproché et systématique ;

– d’une pharmacovigilance renforcée ;

– d’un contrôle continu des effets indésirables ;

– d’audits réguliers, internes et externes ;

– d’une traçabilité complète des traitements administrés.

En pratique, le niveau de surveillance d’un patient inclus dans un essai clinique est supérieur à celui d’un patient traité hors essai, même lorsque le médicament est autorisé et remboursé.

Pour le CHU de La Réunion, les conditions étaient les suivantes :

service d’Hématologie-Oncologie Pédiatrique, sous la responsabilité du Dr Yves Reguerre, avec une population cible estimée à un patient par an sur cinq ans.

Le laboratoire Amgen proposait la mise à disposition gracieuse du Blinatumomab dans le cadre de l’essai.

Conscients des enjeux médicaux, éthiques et économiques, les acteurs hospitaliers ont engagé des démarches multiples afin de permettre l’inclusion du CHU de La Réunion dans l’essai ALLTogether.

Des sollicitations ont été adressées aux acteurs politiques locaux et institutionnels afin d’obtenir un aménagement fiscal, une exonération ciblée de l’Octroi de mer ou une solution relevant de la continuité territoriale.

Parallèlement, des échanges ont eu lieu avec le laboratoire partenaire pour explorer des pistes de prise en charge logistique ou de compensation des coûts de transport.

Malgré ces démarches répétées, aucune solution opérationnelle n’a pu être mise en place.

Ni exonération fiscale, ni dispositif spécifique de soutien logistique, ni mécanisme dérogatoire n’ont été accordés, conduisant à une impasse administrative.

3. Les obstacles structurels en Outre-mer

La Réunion, comme l’ensemble des DROM, se situe hors de l’espace fiscal communautaire européen.

À ce titre, les médicaments importés sont soumis à l’Octroi de mer et à la TVA, y compris lorsqu’ils sont fournis gratuitement dans le cadre d’un essai clinique.

Ainsi, bien que le médicament soit offert, l’administration fiscale se fonde sur sa valeur marchande pour calculer les taxes d’importation.

Les paramètres économiques étaient les suivants :

coût unitaire du Blinatumomab hors essai : 170 000 euros ;

nombre total de traitements prévus : 5 ;

valeur totale déclarée : 850 000 euros ;

Octroi de mer : 5 % ;

TVA : 2,1 % ;

transport sous chaîne du froid : environ 10 % de la valeur du produit.

4. Deux scénarios, deux niveaux de sécurité

Participation à l’essai clinique (option abandonnée)

Dans ce scénario, le médicament était gratuit, mais les frais fiscaux et logistiques restaient à la charge du CHU.

Le coût total à financer atteignait environ 145 350 euros, correspondant essentiellement au transport spécialisé et aux taxes locales.

Faute de ligne budgétaire dédiée, d’exonération régionale ou de solution de mécénat logistique, l’inclusion des patients réunionnais dans l’essai ALLTogether a été abandonnée.

Cette décision n’a pas seulement eu un impact financier : elle a privé les patients d’un cadre de soins plus sécurisé, avec une surveillance renforcée et une pharmacovigilance structurée.

Prescription hors essai clinique (situation réelle)

Face à l’impératif éthique de ne pas administrer de traitement cardiotoxique, l’équipe médicale a prescrit le Blinatumomab hors du cadre de la recherche clinique.

Dans ce contexte, le médicament a été acheté au prix du marché et financé par l’Assurance Maladie.

Si le traitement reste conforme à l’AMM, le niveau de contrôle n’est plus celui d’un essai clinique :

la surveillance est celle de la pratique courante, la pharmacovigilance est déclarative, et les audits systématiques disparaissent.

Le coût global pour le système de santé a atteint près d’un million d’euros, tout en offrant paradoxalement un niveau de sécurité inférieur à celui qu’aurait permis l’essai clinique.

5. Un triple paradoxe

Cette situation met en lumière trois paradoxes majeurs.

Un paradoxe financier : refuser une exonération fiscale d’environ 60 000 euros conduit à une dépense publique supplémentaire d’environ 850 000 euros.

Un paradoxe sanitaire : sortir du cadre de la recherche clinique réduit le niveau de surveillance et de sécurité des patients les plus vulnérables.

Un paradoxe éthique : l’égalité d’accès à l’innovation et à la recherche n’est pas respectée entre les territoires.

Conclusion

Ce cas concret montre que l’échec de l’inclusion du CHU de La Réunion dans l’essai ALLTogether n’est ni médical, ni scientifique.

Il est institutionnel, administratif et fiscal.

Plus grave encore, il révèle que des rigidités réglementaires peuvent conduire non seulement à une inefficience majeure de la dépense publique, mais aussi à une dégradation indirecte de la sécurité des patients, pourtant au cœur de toute politique de santé.

À l’heure où l’on invoque la qualité, la sécurité et l équité des soins, ce type de situation mérite d’être posé clairement dans le débat